👩‍⚕️ Sestra RN #11 Čo môžeme urobiť, keď medicína už nepomôže?

Ahoj sestra, 👋

ďakujeme, že si opäť s nami. Pripravili sme pre teba ďalšie vydanie newslettera plné zaujímavostí z ošetrovateľstva. Dnes sa pozrieme na témy, o ktorých sa nehovorí vždy jednoducho, no práve preto sú veľmi dôležité.

V dnešnom Sestra RN:

🚨 „Skoro-nehoda“ v službe

📝 Setra RN kvíz

🤍 Ako zvládnuť úmrtie pacienta s úctou a bez chladu

Užívaj!

🚨 Fenomén „near miss“

Každá sestra pozná ten moment. Pripravíš liek, zrazu si všimneš, že ampulka nie je tá správna. Alebo kolegyňa zachytí, že dávka nesedí. Alebo sa ešte raz pozrieš na meno pacienta a uvedomíš si, že si siahla po nesprávnej dokumentácii.

Našťastie sa nič nestalo. Pacient liek nedostal, chyba bola zachytená včas.

Vo svete bezpečnosti pacientov sa tomu hovorí near-miss – „skoro-nehoda”. A hoci pacientovi neublížila, môže nás naučiť možno ešte viac ako chyba, ktorá už následky mala.

🔬 Ako sa na to pozerá veda?

V štúdii Investigating the prevalence of medication near-misses and reporting intention among nurses, publikovanej v roku 2025 v časopise BMC Nursing, vedci sledovali 2 625 sestier zo siedmich nemocníc v Číne. V štúdii až 664 (25,3 %) sestier priznalo, že zažili medikačný near-miss.

Vedcov nezaujímalo len to, koľko near-miss udalostí sa stáva, ale najmä:

• či ich sestry hlásia

• čo ich motivuje

• a čo ich od hlásenia odrádza

📊 Čo ukázala štúdia?

Autori zistili, že:

• každá štvrtá sestra (25,3 %) zažila medikačný near-miss

• ale nahlásila ho len približne polovica (56,8 %)

• najčastejšie išlo o chyby pri príprave alebo výdaji lieku

• medzi hlavné príčiny patrili pracovné preťaženie, nedodržanie kontrolného postupu a podobný vzhľad liekov

Zaujímavé je, že väčšina sestier udalosť oznámila len ústne kolegovi alebo nadriadenej. Formálne hlásenie využívali podstatne menej často.

💬 Prečo sa near-miss nehlási?

Autori hľadali aj odpoveď na túto otázku. Najväčšími bariérami boli:

• obava z negatívnej reakcie nadriadeného

• zdĺhavý a komplikovaný systém hlásenia

• vysoké pracovné zaťaženie

Near-miss nie je len o jednotlivcovi. Je aj o prostredí, v ktorom pracujeme. Ak prevláda časový tlak a strach z obviňovania, chyby aj near-miss udalosti zostávajú nenahlásené.

💊 Počul*a si už o LASA liekoch ?

Look-alike, sound-alike lieky „vyzerajú podobe alebo znejú podobne”.👇

💙 Čo si z toho odniesť do praxe?

Chyby ani near-miss udalosti by nemali zostať tabu. Nikto z nás nejde do služby s úmyslom urobiť chybu, no pracujeme v prostredí, kde na nás vplýva únava, časový tlak, prerušovanie práce či nedostatok personálu.

Práve preto je dôležité o týchto situáciách hovoriť. Nie preto, aby sme hľadali vinníka, ale aby sme pochopili, prečo sa stali a ako môžeme zabrániť ich opakovaniu.

Každá nahlásená chyba alebo near-miss je príležitosťou zlepšiť systém, nastaviť bezpečnejšie procesy a ochrániť ďalšieho pacienta.

Začnime hovoriť o chybách. Nie preto, že sú súčasťou našej práce, ale preto, že mlčanie ich nikdy neodstráni. O otvorenej kultúre bezpečnosti sa nezačína pri hľadaní vinníka, ale pri ochote učiť sa z vlastných aj cudzích skúseností.

🔍 Zdroj: Fang, Zhang et. al. 2025, WHO - LASA 2023