🥼 Ambulant MD #21 H. pylori: tradičná trojkombinácia už nestačí

👋 Ahoj,

vitaj pri ďalšom vydaní newslettra Ambulant MD.

Na začiatok iba krátka info. Pre tých z vás, ktorí otvorenie ambulancie plánujú: chystáme super webinár k praktickým info. Všetko dolaďujeme, preto ak máš záujem, nechaj nám na seba kontakt v tomto krátkom dotazníku.

Dnes sa pozrieme na tipy od MUDr. Kataríny Kováčovej, všeobecnej lekárky zo Šale a predsedníčky Mladých praktikov.

Na pani doktorku som narazil práve cez Mladých praktikov, keď som si prezeral ich stránku. Keď som si všimol, že v predsedníctve sedí aj MUDr. Jozef Čajka, s ktorým sme pripravovali druhé vydanie Ambulant MD, napísal som mu, či by nás nespojil. Dostal som číslo, zavolal pani doktorke a pustili sme sa do prípravy tohto vydania.

Medzitým mi Orsi, autorka nášho farmaceutického newslettra, napísala, že má pre mňa skvelý tip na doktorku do Ambulant MD. Bola to samozrejme pani doktorka Kováčová.

V dnešnom vydaní Ambulant MD:

💊 Ako sa zmenila liečba H. pylori

➕ Ako v ambulancii funguje model 2+1

🩻 3× ÁNO sonografii

Poďme na to. 👇

💊 Aktuálna liečba H. pylori v praxi

Prinášam odporúčanie na liečbu infekcie Helicobacter pylori. Za mňa je to veľmi dôležitá téma, pretože ešte pred 4 rokmi sme sa to učili úplne inak.

Klasická trojkombinácia PPI + amoxicilín + klaritromycín už totiž nie je automatickou empirickou 1. voľbou. Ak nepoznáme citlivosť na klaritromycín alebo je rezistencia vyššia, aktuálne sa preferuje bizmutová štvorkombinácia. Ideálne na 14 dní.

💊 1. voľba – bizmutová štvorkombinácia na 14 dní:

• PPI 2× denne – napr. omeprazol 20–40 mg 2× denne alebo pantoprazol 40 mg 2× denne

• bizmut subcitrát 120–300 mg 4× denne alebo bizmut subsalicylát 300–524 mg 4× denne

• tetracyklín 500 mg 4× denne

• metronidazol 500 mg 3–4× denne

Toto je preferovaná empirická liečba podľa ACG 2024 a zodpovedá aj európskemu trendu. Pozor, doxycyklín sa v tejto schéme nepovažuje za rovnocennú náhradu tetracyklínu.

Tu sa dostávame k slovenskému problému. Tetracyklín je u nás dlhodobo nedostupný. ☹

V európskej praxi je preto praktickou možnosťou Pylera – fixná kombinácia bizmutu + metronidazolu + tetracyklínu. Registrovaný režim je spravidla 3 kapsuly 4× denne počas 10 dní + omeprazol 20 mg 2× denne. Maastricht VI pripúšťa 10-dňovú bizmutovú liečbu, ak má konkrétna kombinácia preukázanú dostatočnú účinnosť. Inak preferuje 14 dní.

🤔 Čo ak bizmutová liečba nie je dostupná?

V európskej praxi možno použiť 14-dňovú concomitant quadruple therapy:

• PPI 2× denne

• amoxicilín 1 g 2× denne

• klaritromycín 500 mg 2× denne

• metronidazol 500 mg 2× denne

Ani tá však nie je ideálnym riešením všade. Je menej atraktívna pri vysokej súčasnej rezistencii na klaritromycín a metronidazol. Maastricht VI preto pri vysokej alebo neznámej rezistencii na klaritromycín preferuje bizmutovú štvorkombináciu.

🔍 A čo stará dobrá trojkombinácia?

PPI + amoxicilín + klaritromycín na 14 dní by som dnes empiricky rutinne nedávala. Stále však má svoje miesto – najmä ak máme potvrdenú citlivosť H. pylori na klaritromycín a pacient v minulosti neužíval makrolidy.

ACG 2024 ide v tomto ešte jasnejšie: odporúča vyhnúť sa empirickej klaritromycínovej aj levofloxacínovej liečbe, pokiaľ nemáme dôkaz citlivosti.

😥 Čo pri alergii na penicilín?

Pri skutočnej alergii na penicilín je vhodnou možnosťou práve bizmutová štvorkombinácia:

PPI + bizmut + tetracyklín + metronidazol.

Ak však pacient udáva alergiu iba anamnesticky a nie je presvedčivá, stojí za zváženie alergologické vyšetrenie. Možnosť použiť amoxicilín totiž výrazne rozširuje naše možnosti eradikačnej liečby.

❌ A čo keď prvá eradikácia zlyhá?

Ak pacient dostal napríklad PPI + amoxicilín + klaritromycín a eradikácia nebola úspešná, vhodným druhým režimom je bizmutová štvorkombinácia – pokiaľ ju pacient ešte nedostal.

A ešte jedna vec, na ktorú netreba zabudnúť: eradikáciu musíme po liečbe skontrolovať.

Môžeme použiť antigén H. pylori v stolici. Kontrolu robíme najskôr 4 týždne po antibiotikách/bizmute a PPI treba vysadiť približne 2 týždne pred testom. Inak riskujeme falošne negatívny výsledok. Sérológia na kontrolu úspešnosti eradikácie vhodná nie je.

💡 Klinický tip na záver: Čo ak nie je dostupná Pylera?

Bizmutový preparát sa dá predpísať magistraliter:

Rp.

Bismuthi subnitras ponderosus 0,12

Lactosum monohydricum q. s.

M. f. pulv.

D. t. d. No. LVI (quinquaginta sex) ad caps. gelat.

D. S. 1 kapsulu 4× denne počas 14 dní.